Certains dentistes ont parfois la main un peu trop lourde sur les antibiotiques. Cette pratique clinique est-elle soutenue par des preuves dans la littérature biomédicale ? Pas si sûr. Deux revues de la littérature viennent confirmer les recommandations sanitaires prudentes à cet égard.
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Deux revues Cochrane viennent questionner une pratique clinique assez répandue : la prescription d'antibiotiques en prophylaxie après une extraction dentaire et la prescription d'antibiotiques chez des patients ayant des maux de dents causés par une inflammation ou une infection à la racine. Que nous disent exactement ces revues de la littérature scientifique ?
Qu'en disent les praticiens ?
La première revue s'intéresse donc à l'extraction dentaire. « Cette revue ne nous dit rien de vraiment nouveau. Elle confirme les recommandations de l'Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM) sur le sujet, c'est-à-dire, qu'il n'y a pas besoin d'antibiotique en prophylaxie dans la population générale saine, sauf pour les dents incluses, ce qui est souvent le cas, comme précisé dans la revue, des troisièmes molaires [dents de sagesses, ndlr] », affirme Cyril Vidal, chirurgien-dentistechirurgien-dentiste en endodontie à Poitiers et président du collectif fakemed.
Note : Nous avons aussi sollicité François Morel, stomatologue et chirurgien maxillo-facial à Rouen et vidéaste de la chaîne Primum Non Nocere, qui répondra à nos questions en début de semaine prochaine. L'article sera mis à jour à ce moment-là.
Le saviez-vous ?
Pour une antibiothérapie préventive, deux moyens existent : une posologie classique que l'on commence avant l'acte chirurgical et que l'on continue la semaine suivante ou bien seulement une forte dose une heure avant l'acte chirurgical.
L'autre revue s'intéresse à la parodontite apicale. « C'est une inflammation du tissu de soutien de la dent à l'extrémité de sa racine. On retrouve des bactériesbactéries ou des résidus pulpaires dans le canal dentaire, ce qui cause une inflammation. Ce sont souvent des pathologiespathologies chroniques, c'est-à-dire qu'elles sont évolutives, parfois sans créer de douleursdouleurs », explique Cyril Vidal.
« Il n'y a aucune raison de prescrire des antibiotiques dans ce type d'affection, même chez les personnes immunodéprimées. Lorsqu'un abcèsabcès est présent non plus, étant donné qu'il témoigne justement de l'évacuation du pus et de la pressionpression que subit la dent », soutient Cyril Vidal en se basant sur les recommandations de l'ANSM et sur cette nouvelle revue Cochrane. « Par contre, chez les personnes à risques d'endocarditeendocardite infectieuse, il y a consensus sur la prescription d'antibiotiques prophylactique si on traite la dent. En revanche, il n'y a pas consensus sur les soins qu'il est possible de faire. La prescription d'anti-inflammatoireanti-inflammatoire avec le supposé risque de la flambée infectieuse est aussi un sujet délicat. En général, on ne doit pas prescrire d'antibiotiques avant le traitement d'une dent, sauf signes cliniques exacerbés, et encore, c'est un point qui est sujet à discussion parmi les praticiens », précise Cyril Vidal.
Les deux revues Cochrane soutiennent que les dentistes prescrivent un peu trop souvent des antibiotiques (dans les pays développés, 8 à 10 % des antibiotiques seraient prescrits par les dentistes) et que parfois cela va à l'encontre de la pratique de la médecine fondée sur les preuves. Selon Cyril Vidal, il existe en effet un défaut de prescription chez les dentistes. « Cela concerne surtout les anciens praticiens, qui n'ont pas le réflexe de se former continuellement car c'est une obligation récente. L'évolution concernant ces prescriptions évolue positivement. Les jeunes professionnels se doivent d'être formés continuellement et savent mieux lire un article scientifique de façon critique. »
L'antibiorésistance au cœur du problème
Impossible de parler de prescriptions d'antibiotiques abusives sans parler du phénomène d'antibiorésistance qui, comme nous le rappelle Nathan Peiffer Smadja, infectiologue, doctorant en santé publique, se définit « comme son nom l'indique par le développement de résistancerésistance de certaines bactéries (ou mycobactériesmycobactéries comme la tuberculosetuberculose) à des agents antibiotiques. Elle est généralement causée par la modification de la cible des antibiotiques, le développement d'enzymeenzyme qui clive les antibiotiques et d'autres mécanismes plus marginaux ».
Chaque article qui disserte sur le problème rappelle les craintes de l'Organisation mondiale de la SantéOrganisation mondiale de la Santé (OMS) à ce sujet. Mais comment évolue cette antibiorésistance actuellement ? Nathan Peiffer Smadja dresse un constat mitigé mais plutôt inquiétant : « Globalement l'antibiorésistanceantibiorésistance augmente de façon importante, notamment pour la résistance des entérobactériesentérobactéries car elles sont présentes en très grand nombre chez tout le monde, et donc soumise à une pression sélective à chaque traitement antibiotique. Pour d'autres bactéries comme le staphylocoque doréstaphylocoque doré résistant à la méthicilline qui est parfois présent, en petite quantité sur la peau, les chiffres ont tendance à diminuer, ce qui est une bonne nouvelle. Malheureusement, quand on regarde l'ensemble des bactéries, on assiste à une augmentation nette des bactéries multirésistantes. »
Depuis une vingtaine d'années, la sensibilisation est une priorité pour que les praticiens utilisent les antibiotiques avec parcimonie, uniquement lorsque cela est nécessaire. Mais, selon Nathan, cela ne suffit pas : « Il faut sensibiliser car cela fonctionne, on le sait grâce à la littérature sur le sujet, mais il faut aussi former et proposer des outils pour mieux prescrire. Il faut simplifier et rendre accessibles les recommandations comme le font déjà de nombreuses sociétés savantes. À l'hôpital Bichat avec le service de maladies infectieuses et le département de médecine générale, on a développé Antibioclic, un outil en ligne d'aide à la décision médicale concernant une éventuelle antibiothérapie. Le projet est soutenu par le Collège national des généralistes enseignants, le Collège de la médecine générale et la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Cet outil est très utilisé et apporte une aide majeure pour les médecins généralistes. »
Pourtant, la France reste un mauvais élève concernant la prescription d'antibiotiques. « On a l'impression que ça s'améliore un peu mais les modalités de calculs sont complexes pour les données de consommation. Il persiste beaucoup de consommations inappropriées d'antibiotiques qui entretiennent le phénomène d'antibiorésistance. Tout l'enjeu est donc de diminuer la consommation inappropriée afin de diminuer ce phénomène de plus en plus inquiétant. Beaucoup de personnes travaillent sur la mise en place de programmes de gestion des antibiotiques afin d'induire les comportements les plus appropriés chez les praticiens », conclut Nathan.
Un dilemme éthique
Il existe donc un phénomène évolutif inquiétant, l'antibiorésistance, qui a la capacité de modifier la pratique clinique. Concernant les extractions dentaires, l'usage des antibiotiques en prophylaxie permettrait de prévenir une infection pour douze patients traités. Comment expliquer à cette personne que son infection n'a pas été prévenue pour servir un objectif plus large, celui de limiter l'antibiorésistance générale ? Comment répondre à ce dilemme éthique qui concerne l'individu d'un côté et l'ensemble de la société de l'autre ?
Pour répondre à ces questions épineuses, nous avons contacté le SAV philosophie, un collectif d'experts provenant de divers domaines de la philosophie sur TwitterTwitter. Selon Cédric Paternotte, philosophe des sciences de l'Université Paris-Sorbonne : « Il est difficile de répondre à cette question dans un cas précis. Aussi, la plupart des spécialistes (dont je ne fais pas partie), qui travaillent sur les dilemmes éthiques que pose la résistance aux antibiotiques, s'accordent sur l'insuffisance des politiques de santé existantes à donner des lignes d'action claires. » La raison en est que les problèmes éthiques liés à la résistance aux antibiotiques sont à la fois multiples et complexes.
Le philosophe poursuit : « La question générale, c'est de savoir quand on devrait accepter d'affaiblir le traitement d'un patient existant afin de préserver l'efficacité future de ce traitement. Deux éventualités sont possibles : limiter un traitement maintenant pour que le même individu puisse peut-être en bénéficier dans le futur ; ou bénéficier à d'autres individus dans le futur. Il faut donc évaluer le bien-être immédiat de quelqu'un soit face à son bien-être futur, soit par rapport au bien-être futur d'autres individus encore indéterminés. »
Poser comme cela, la question paraît simple. C'est une question de choix, en somme. Mais lorsque l'on passe de l'énoncé des solutions aux évaluations à réaliser pour faire ledit choix, cela se corse. « En effet, à ceci s'ajoute le problème que le risque lié à l'affaiblissement d'un traitement actuel est en général quantifiable, tandis que les bénéfices futurs sont incertains car on parvient mal à estimer clairement leur importance ou la probabilité qu'ils se produisent », précise Cédric Paternotte.
Mais ce n'est que la réflexion concernant le cadre individuel. Une multitude de questions se posent lorsqu'on prend d'autres paramètres en considération comme les inégalités sociales, interespèces et même intergénérationelles. « Un usage non contraint aura des conséquences néfastes dans les pays pauvres, qui disposent de moins d'antibiotiques que nous et aux générations futures qui verront l'efficacité des antibiotiques se diminuer largement. En revanche, si on contraint l'usage, les humains bénéficieront prioritairement des antibiotiques, ce qui peut impacter les autres espècesespèces animales car les antibiotiques font actuellement partie intégrante de leur pharmacopée. Il existe donc une multiplicité d'intérêts à prendre en compte et à - éventuellement - mettre en balance », développe Cédric Paternotte.
Un dernier problème discernable se pose : « Imaginez qu'on décide de limiter les traitements antibiotiques actuels, dans certains cas précis, sans accord du patient. En fait, cela revient à considérer que l'autonomieautonomie du patient vaut moins que les bénéfices potentiels d'individus futurs concernant la santé. Pour résoudre les problèmes que pose l'antibiorésistance, il faut comparer des bénéfices d'individus et d'entités multiples, ainsi que des valeurs distinctes, le tout dans un contexte d'incertitude profonde. Cela explique l'absence de recommandations éthiques générales, pour autant que je sache », conclut Cédric Paternotte.
Cédric Paternotte a fait le choix de nous parler de ce problème via un prisme utilitariste « précisément parce qu'alors qu'il est typiquement considéré comme le plus simple à appliquer, il ne mène pourtant à aucune solution claire ici... » Il a également rédigé un thread sur cette question en donnant les sources associées. À l'aide de ces réponses, on comprend que le problème est bien plus large qu'on ne le pense intuitivement et, évidemment, bien plus complexe encore à résoudre. Un mal au ventre de plus pour Chidi Anagonye.
Ce qu’il faut
retenir
- L'usage d'antibiotiques par les dentistes est parfois inapproprié. Les recommandations et ce type de revues (Cochrane), sont là pour leur éviter d'en abuser.
- En effet, le problème de l'antibiorésistance croît toujours et inquiète de plus en plus les experts du domaine.
- C'est un dilemme qui pose énormément de problèmes éthiques et qui a un impact direct sur la pratique clinique et sur la santé publique.
