Les premiers hôpitaux ne sont pas spécialement destinés aux malades mais plutôt à l’hébergement des pauvres. Au Moyen Âge, l’Hôtel-Dieu désigne un établissement hospitalier fondé et contrôlé par un évêque ; construit près de la cathédrale, en milieu urbain, il accueille les pèlerins, les indigents, les vieillards et les malades. Fondé par Louis XIV en 1656, l’Hôpital général va administrer dix hôpitaux de Paris ; il cesse d’exister à la Révolution.
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En France, après les croisades, le nombre d'hôpitaux augmente et ces entreprises charitables, qui peuvent aussi être fondées par des couvents ou des laïcs, s'adaptent aux fonctions sociales et soignantes de leur époque. Sous l'Ancien Régime, la création de nouveaux établissements dans les villes permet une certaine spécialisation : l'Hôtel-Dieu se réserve la plupart des malades mais les soins sont plus spirituels que corporels ; une grande importance est donnée à la confession et à l'obligation d'assister aux offices religieux. À la fin du XIVe siècle, apparaissent des médecins et des barbiers-chirurgiens attachés à l'Hôtel-Dieu. Le plus souvent administré par un ordre religieux, il peut accueillir une apothicairerie ou un jardin botaniquebotanique. Les Hôtels-Dieu les plus réputés sont ceux de Paris et de Beaune.
La législation royale et l’hôpital
À partir du XVIe siècle, la pauvreté apparaît comme une menace sociale. L'Hôtel-Dieu est critiqué : il se dégrade et répond de moins en moins aux besoins de la société. François Ier légifère en 1545, bien décidé à en finir avec la mauvaise gestion des administrateurs ecclésiastiques qui vont désormais rendre compte auprès des juges royaux. Dès 1579, des administrateurs laïques sont élus tous les trois ans, dans les hôpitaux et léproseries : ils peuvent être bourgeois, marchands ou paysans.
Au XVIIe siècle, la pauvreté est considérée comme un problème politique et l'État s'en empare : les hôpitaux deviennent des lieux d'enfermement des pauvres et des marginaux. Expression d'une volonté de maintien de l'ordre public, sans aucun souci médical, « l'Hôpital général de Paris » est créé par un édit de Louis XIV en 1656. Cinq maisons sont réunies pour former cet organisme : la Pitié pour les enfants, la Salpêtrière pour les femmes, Bicêtre pour les hommes, Scipion pour les nourrices et les nourrissons, la Savonnerie de Chaillot où les enfants sont mis au travail. La population pauvre, enfermée dans ces établissements, atteint le seuil de 6.000 personnes, soit 1 % de la population parisienne de l'époque.
“Les hôpitaux deviennent des lieux d’enfermement des pauvres et des marginaux”
En 1662, un nouvel édit royal ordonne la création d'un Hôpital général dans chaque grande ville de province : « pour loger, enfermer et nourrir les pauvres mendiants invalides, natifs des lieux ou qui auront demeurés pendant un an, comme aussi les enfants orphelins ou nés de parents mendiants ». Chaque Hôpital général dispose d'une police privée qui fait la chasse aux pauvres. La charité se manifeste par l'enfermement, censé résoudre le problème de l'indigence : les pauvres sont soignés, encadrés et mis au travail dans des ateliers hospitaliers.
Le fonctionnement de l’hôpital sous l'Ancien Régime
L'Hôpital général de Paris est dirigé par plusieurs administrateurs : parmi eux, figurent l'archevêque de Paris, le procureur général du Parlement, le lieutenant général de police et le prévôt des marchands. Ils composent un bureau chargé de l'administration des cinq (puis dix) maisons formant l'Hôpital général. Les ressources sont assurées par des donations et des legs, par des privilèges accordés à l'institution. Jusqu'en 1749, toutes les donations mobilières et immobilières pour fonder un établissement hospitalier, sont totalement libres. Après 1749, une fondation d'hôpital doit se faire du vivant du donateur et les exemples sont nombreux dans le royaume : citons Madame Necker et l'abbé Cochin, à Paris.
“L’État s’applique à promouvoir une politique d’assistance publique”
Le pouvoir royal s'efforce d'affecter des revenus réguliers aux budgets des hôpitaux : par exemple, un prélèvement s'effectue sur les taxes frappant les marchandises à l'entrée des villes. Necker, ministre des finances de Louis XVI, instaure une loterie royale en 1776, dont une part des recettes sera attribuée aux Hôpitaux généraux. À la suite des grandes enquêtes hospitalières du XVIIIe siècle, l'État accentue son intervention et s'applique à promouvoir une politique d'assistance publique, sans toutefois en avoir les moyens financiers. Le gouvernement est incapable de mesurer les besoins des Hôpitaux généraux du royaume : en 1752, ils sont estimés à 7 millions de livres, et en 1764, à 14 millions. Necker avance la somme de 20 millions alors que le Comité de mendicité créé en 1790, ira jusqu'à 32 millions !
L’Hôtel-Dieu accueille la médecine
Dès 1656, l'Hôpital Général de Paris compte un médecin, un chirurgien et un apothicaireapothicaire mais ce n'est pas un établissement médical. En revanche, il comprend un service de santé minimal pour les « pensionnaires » avec une infirmerie. Les malades sont envoyés à l'Hôtel-Dieu dont la destination médicale s'affirme dès la fin du XVIIe siècle. On dénombre une cinquantaine d'Hôtels-Dieu sous l’Ancien régime.
“Les malades sont quatre à six par lit, tête-bêche, dans des lits prévus pour deux !”
l'Hôtel-Dieu de Paris et à celui de Montpellier, les patriciens hospitaliers sont présents dès la première moitié du XVIe siècle : d'abord subordonnés aux médecins, les chirurgiens vont devenir progressivement de vrais chefs de service, qui lancent l'enseignement clinique basé sur les séances de dissection et d'opérations sur les cadavres (après 1720). À la fin du XVIIIe siècle, c'est auprès de chirurgiens que commencent à se former les sages-femmessages-femmes. L'Office des accouchées de l'Hôtel-Dieu de Paris est considéré comme le « berceau de l'obstétrique moderne ».
À la veille de la Révolution, le chirurgien français Tenon publie un mémoire dans lequel il décrit la situation catastrophique de l'Hôtel-Dieu de Paris : 4.000 malades se partagent 1.200 lits dans des salles équipées de latrines défectueuses. Les malades sont quatre à six par lit, tête-bêche, dans des lits prévus pour deux ! La mortalité est évaluée au quart des malades entrés, alors qu'à l'hôpital de la Charité (à Paris), elle est de 13 %. Pour la mortalité des accouchées, l'Hôtel-Dieu affiche un décès sur quinze accouchementsaccouchements et pour 1.500 accouchements par an, 400 nouveau-nés meurent dans la première semaine.
À savoir
En 1789, le royaume de France dispose de 32 Hôpitaux généraux (31 centres hospitaliers régionaux en 2019) : les révolutionnaires considèrent le système hospitalier comme la pire institution de l'Ancien Régime. Souhaitant mettre en place un système d'assistance généralisée, ils optent pour le rattachement de l'hôpital à la commune (par la loi du 16 octobre 1796) ; l'Hôpital général disparaît au profit du Conseil général des hôpitaux et hospices civils. Dans la première moitié du XIXe siècle, la législation va enfin s'attacher à renforcer la mission médicale de ces établissements.
