Le RV du Dr Mitz : tout savoir sur la rhinoplastie, la chirurgie du nez

La chirurgie esthétique du nez a comme corollaire la nécessité de préserver la fonction du nez, qui concerne la respiration et la perception des odeurs, c'est pourquoi le plus souvent la dénomination d'une opération du nez est une septorhinoplastie.

La réalisation de cette intervention suppose un examen clinique minutieux en préopératoire, parfois complété d'un scanner de la cloison nasale, et pour la partie esthétique, de la réalisation de simulation par ordinateurordinateur, complétée par des photographiesphotographies d'étude qui seront retouchées afin de rendre l'opération la plus interactive possible.

Les différentes structures anatomiques concernées par une rhinoplastie

• La peau de recouvrement peut-être plus ou moins épaisse, ce qui va conditionner le dégonflement post-opératoire.
• Les cartilages du nez se retrouvent au niveau de la pointe nasale et des narines, ils forment l'armaturearmature résistancerésistance qui permet la dilatation au moment du passage de l'airair, ce sont les cartilages alairesalaires. Il existe aussi un support cartilagineux au niveau du tiers médian du nez, que l'on appelle les cartilages triangulaires.
• Les os du nez se trouvent au niveau de la moitié supérieure du nez et forment un couloir rigide, qui peut subir des fractures consécutives à un traumatisme ou à la suite des impacts au moment d'activités sportives violentes, comme la boxe.
• La cloison nasale est un mur porteurmur porteur central et profond, composé à la fois de cartilage plus ou moins dévié de façon congénitale, et une portion osseuse qui soutient les os, cette structure s'appelle le vomer.
• On trouve en profondeur, attaché aux parois latérales du nez, les cornets qui sont des sortes de radiateursradiateurs réchauffant l'air qui passe, ils peuvent représenter un obstacle lorsqu'ils sont hypertrophiés.

La chirurgie réparatrice et esthétique du nez doit donc s'attaquer aux anomaliesanomalies de chacun de ses composants anatomiques. C'est pourquoi elles sont si difficiles, et justifient une grande expérience de la part du chirurgien.

Grand nez sévère corrigé par rhinoseptoplastie, avant et après. © Dr Mitz, tous droits réservés

Rhinoplastie primaire et rhinoplastie secondaire

La rhinoplastierhinoplastie primaire se dit d'une intervention du nez effectuée en première intention, c'est-à-dire que je n'ai jamais été opéré auparavant. La rhinoplastie secondaire concerne la réparation d'un nez qui a déjà été opéré auparavant, et dont le résultat n'est pas satisfaisant, en tout cas dans la vision du patient.

Qu'il s'agisse d'une opération primaire ou secondaire, la rhinoplastie est un acte chirurgical particulièrement difficile car il convient de faire en sorte que personne ne puisse voir qu'une opération du nez a été effectuée, ce n'est pas un vœu pieux. Un chirurgien habile et expérimenté y arrive dans la grande majorité des cas mais on conçoit dans la grande variété des actes chirurgicaux qu'il faut savoir pratiquer pour pouvoir obtenir un résultat optimal !

Vues de 3/4 avant et après intervention. © Dr Mitz, tous droits réservés 

Rhinoplastie chirurgicale ou médicale ?

L'immense majorité des rhinoplasties s'effectuent par la méthode chirurgicale. Il n'y a que par la chirurgie que l'on peut retailler une bosse, remonter une pointe de nez tombante, affiner la pointe, rectifier la cloison, symétriser les narines, etc.

Par contre s'il est possible dans un certain nombre de cas, où les déformations sont modérées, d'améliorer l'apparence du patient par des injections d'acide hyaluroniqueacide hyaluronique qui permettent de combler les creux, et donc d'atténuer une bosse par injection de produit au-dessus et en dessous pour rectifier le nez, il est aussi possible d'injecter au niveau de la pointe du nez pour la remonter un peu d'acide hyaluronique. Il n'y a donc pas franchement concurrence entre une rhinoplastie chirurgicale et une rhinoplastie médicale, car ces procédés ne s'appliquent pas du tout aux mêmes patients. En outre, les rhinoplasties médicales ne durent qu'un moment, deux années au mieux, alors que la rhinoplastie chirurgicale vise à un résultat stable et définitif.

Rhinoplastie ou profiloplastie ?

Bien que la rhinoplastie provoque évidemment une modification générale du profil du visage, on entend par profiloplastie la correction simultanée d'un nez trop grand et d'un menton en retrait, ou bien la situation inverse. Parmi les multiples techniques qui permettent d'atteindre cet objectif, il y en a une qui est ma favorite : la récolte prudente de la bosse existant sur le nez pour pouvoir la ré-inclure au devant du menton osseux, par une incision à l'intérieur de la lèvre inférieure, donc dissimulée dans la bouche, sans aucune cicatricecicatrice visible !

Nez large et bossu : correction par rhinoseptoplastie endonarinaire, sans cicatrices visibles. © Dr Mitz, tous droits réservés

Rhinoplastie par voie ouverte ou par voie fermée ?

Pendant un siècle environ, la majorité des chirurgiens du XX^e siècle ont pratiqué les rhinoplasties par voie fermée, c'est-à-dire que les cicatrices nécessaires pour aborder le nez et d'agir sur ses composants structurels étaient cachées à l'intérieur des narines. Cette technique a donc l'avantage de ne montrer aucune cicatrice visible extérieure, mais impose au chirurgien qui la pratique d'opérer la tête penchée vers l'intérieur du nez et affublée d'un casque à lumièrelumière froide pour pouvoir voir en profondeur les effets de son action.

Bien que décrite il y a très longtemps, une autre méthode existe pour agir à l'intérieur du nez, elle s'appelle la voie de Réty et consiste à inciser la columelle, ce qui permet de soulever la peau du nez comme le capot d'une voiturevoiture ! L'opération est donc facilitée par une meilleure exposition des tissus, mais comporte l'inconvénient sérieux d'une cicatrice qui peut demeurer visible quand le patient relève la tête, et d'une distorsion finale lorsque le chirurgien effectue la suture de la columelle.

Les complications de la rhinoplastie

La rhinoplastie donne en moyenne 95 % de bons et très bons résultats après une seule et première intervention, mais des complications existent du fait même des nécessités de la cicatrisationcicatrisation interne des tissus qui reste aléatoire et variable d'un patient à l'autre. Sans vouloir faire un listing exhaustif des complications, il est nécessaire de signaler qu'il existe souvent un certain nombre d'insatisfactions qui sont liées au fait que la rhinoplastie va évoluer dans le temps, notamment en matièrematière des gonflements de la pointe du nez, ce qui peut parfois nécessiter 18 mois à 2 ans.

 Voici quelques complications à connaître :

• une complication anesthésiqueanesthésique peut conduire au décès, c'est pourquoi la consultation pré-anesthésieanesthésie est si importante pour dépister et limiter le risque fatal ;
• une hémorragie nasale persistante après l'ablationablation des mèches ;
• une insuffisance de résectionrésection de la bosse laissant un nez trop grand et convexeconvexe non prévu au départ ;
• un excès de réduction de la bosse conduisant à un nez en trompette ;
• une asymétrie nasale résiduelle avec déviation du nez ou asymétrie des narines ;
• une insuffisance de dégonflement de la pointe, il reste trop rond ou pas assez délicatement ciselé ;
• un nez trop long avec plongée des narines dans le sourire ;
• des irrégularités osseuses au niveau de l'arête qu'il conviendra de meuler secondairement ;
• une infection post-opératoire absolument exceptionnelle et qu'il faut savoir prévenir.

Rappelons que cette liste non exhaustive de complications doit servir à prévenir par une technique chirurgicale bien adaptée, et peut éventuellement être corrigée par une rhinoplastie secondaire pratiquée par un chirurgien compétent.

Comment se déroule une rhinoplastie simple ?

• Une ou deux consultations chirurgicales préalables permettent le morphing informatique et les photographies d'étude.
• Une consultation d'anesthésie dans la semaine qui précède l'opération.
• Une entrée en clinique avec ses affaires de toilette sans avoir mangé trop sucré dans les trois jours qui précèdent, afin d'éviter l'infection post-opératoire.
• Un dernier contact éveillé avec son chirurgien pour bien préciser les demandes du patient, et ce en salle d'opération avant d'être endormi.
• La rhinoplastie se déroule sous anesthésie généraleanesthésie générale avec une intubation et une protection des voies digestives et aériennes pour éviter l'inondationinondation bronchique.
• L'opération de rhinoplastie dure entre une heure et trois heures en fonction de la difficulté de l'acte.
• Le chirurgien diminue les cartilages des ailes du nez, retaille les cartilages triangulaires, enlève une bosse exagérée, et rapproche les os du nez par des ostéotomies qui peuvent être faites de différentes façons, souvent à l'aide d'un ciseau à os frappé par un petit marteau : c'est donc d'une véritable sculpture qu'il s'agit.
• Des steri-strip seront placés sur le nez une fois qu'il aura été reconstruit et les os rapprochés et re-axés.
• Des mèches absorbantes sont placées à l'intérieur des fosses nasales qui seront retirées le lendemain de l'opération.
• Un plâtreplâtre est appliqué sur le nez pour bien maintenir les différentes structures qui ont été ajustées, notamment les os du nez qui ont dû être rapprochés.
• Des hématomes péri-orbitaires peuvent se rencontrer dans certains cas et ne doivent pas particulièrement inquiéter, parce qu'ils vont se résorber en 15 jours environ.
• Des gouttesgouttes protectrices dans les yeux pour éviter les conjonctivitesconjonctivites, et dans le nez pour éliminer les croûtescroûtes plus rapidement.
• Le plâtre sera enlevé au 7^e jour post-opératoire.
• Le nez va alors progressivement regonfler au niveau de sa racine et au niveau de la pointe.
• On observe 90 % du résultat final à six mois, 95 % du résultat final après un an et 100 % du résultat final après 18 mois.

En conclusion la rhinoplastie et une magnifique opération de chirurgie plastiqueplastique esthétique et réparatrice, elle combine à la fois un changement d'apparence mais aussi doit tenir compte de la fonction respiratoire du nez, il ne faut surtout pas abîmer et même, dans la plupart des cas améliorer notamment s'il existe des déviations de la cloison ou des anomalies au niveau des cornets.

Le but ultime est d'atteindre un résultat totalement naturel, invisible pour l'entourage, qui ne doit remarquer qu'un côté avenant et rajeuni, sans pouvoir réellement déterminer quel acte chirurgical a bien pu être pratiqué !