Aspects cliniques des virus influenza A

La symptomatologie est spécifique à chaque forme d'infection : les infections à virus influenzavirus influenza A (H5N1H5N1), les infections à virus influenza A (H7) et les infections à virus influenza A (H9N2).

Cas humains de grippe aviaire H5N1 par groupe d'âge. © 2006 World Health Organization, reproduction et utilisation interdites

La symptomatologie se limite aux cas décrits chez des patients hospitalisés, lors des épisodes de grippe humaine d'origine aviaire depuis 1997. En fonction du sous-type de virus, différentes formes cliniques sont décrites. La grippe aviairegrippe aviaire touche préférentiellement les enfants.

Les infections à virus influenza A (H5N1)

Elles représentent les cas le plus fréquemment diagnostiqués, les aspects cliniques les plus largement décrits. La symptomatologie est variée, des formes bénignes aux formes mortelles (de Jong and Hien 2006 29) (Yuen and Wong 2005 102) (Grose and Chokephaibulkit 2004 38).

L'incubation est courte, de un à trois jours, pouvant aller jusqu'à une semaine, voire dix jours ; la moyenne étant de deux à quatre jours après l'exposition.

La période initiale est caractérisée dans la quasi-totalité des cas par un syndromesyndrome grippal.

Au cours de la première épidémieépidémie de Hong Kong, en 1997 (Chan 2002 18), les malades présentent essentiellement une fièvrefièvre élevée, avec céphaléescéphalées, malaise général, et myalgies, une pharyngitepharyngite, toux et rhiniterhinite ; plus rarement des troubles gastrogastro-intestinaux et une conjonctiviteconjonctivite.
En 2004, au Vietnam (Tran, Nguyen et al. 2004 93) et en Thaïlande (Chotpitayasunondh, Ungchusak et al. 2005 23) (Chokephaibulkit, Uiprasertkul et al. 2005 22), les cas décrits font état également d'un syndrome grippal, avec dyspnéedyspnée et diarrhéediarrhée chez la moitié des patients.
La fièvre est souvent le premier signe clinique, la symptomatologie est essentiellement respiratoire, la dyspnée apparaît en moyenne vers le cinquième jour après le début des troubles.

La période d'état est dominée par des signes d'atteinte des voies respiratoires hautes dans les formes bénignes et des voies respiratoires basses dans les formes sévères.

Le tableau clinique est classiquement celui d'une pneumopathiepneumopathie le plus souvent grave avec détresse respiratoire, tachypnée et crépitants.
L'évolution se fait en règle générale vers une insuffisance respiratoireinsuffisance respiratoire aiguë, nécessitant une assistance ventilatoire.

Une insuffisance respiratoire aiguë peut être engendrée, nécessitant une assistance ventilatoire. © DR

Le stade ultime d'insuffisance organique multiple avec insuffisance rénaleinsuffisance rénale et insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque est fréquent (Beigel, Farrar et al. 2005 11).

La durée moyenne d'évolution dans les formes mortelles, varie de huit jours (Cambodge, 2005) à 23 jours (Hong Kong, 1997) (Beigel, Farrar et al. 2005 11).

La mortalité est très élevée, de l'ordre de 55 %, d'après le nombre de cas déclarés à l'OMSOMS.

La quasi-totalité des sujets infectés par le virus A (H5N1) présente un tableau de pneumoniepneumonie plus ou moins sévère, avec des troubles digestifs fréquemment associés.

En Thaïlande, un cas d'infection à virus influenza A (H5N1) sans troubles respiratoires a été rapporté en 2004 : le diagnosticdiagnostic posé étant celui d'une diarrhée fébrilefébrile (Apisarnthanarak, Kitphati et al. 2004 8) (Wiwanitkit 2005 99).

Au Vietnam, d'autres cas atypiques ont été décrits, sous forme d'encéphaliteencéphalite mortelle, compliquant une diarrhée sévère initiale, sans aucune manifestation respiratoire (de Jong, Bach et al. 2005 28). La neurovirulence du virus A (H5N1) est documentée chez les mammifèresmammifères (Keawcharoen, Oraveerakul et al. 2004 49) (Rowe, Cho et al. 2003 82), son neurotropisme a été démontré expérimentalement chez la souris (Tanaka, Park et al. 2003 91) (Iwasaki, Itamura et al. 2004 45).
Il est donc important, pour faire le diagnostic, de ne pas se focaliser sur la présence ou non de manifestations respiratoires.

Ces formes graves sont observées chez des individus sains auparavant, sans facteur de risquefacteur de risque particulier.

L'existence de formes asymptomatiques et de formes paucisymptomatiques passées inaperçues est réelle, en témoignent les différentes études sérologiques effectuées dans le cadre des infections humaines dues au virus A (H5N1), à Hong Kong. La présence d'anticorpsanticorps sériques anti-H5 a été démontrée chez des personnes exposées professionnellement et chez des sujets contacts de cas confirmés de grippe Agrippe A (H5N1) (Katz, Lim et al. 1999 48) (BridgesBridges, Katz et al. 2000 14) (Bridges, Lim et al. 2002 15).

Pronostic des infections à virus A (H5N1). © 2006 World Health Organization

Les infections à virus influenza A (H7)

Les études sérologiques menées en 2003, en Italie, à la suite des épizootiesépizooties à virus A (H7N3) dans les élevages de volaille, montrent à l'évidence le caractère asymptomatique des infections à virus A (H7N1) et A (H7N3) chez les personnes exposées professionnellement ; un seul cas séropositifséropositif a présenté une conjonctivite (Puzelli, Di Trani et al. 2005 79).

En mars 2003, aux Pays-Bas, une épizootie de grippe aviaire due au virus hautement pathogènepathogène A (H7N7) touche les élevages de volaille. Une enquête épidémiologique et virologique est alors effectuée auprès de tous les employés et intervenants de l'industrie volaillère et de leur famille, afin d'enregistrer les symptômessymptômes présentés au cours de cette période (Koopmans, Wilbrink et al. 2004 51).

18,32 % des personnes ayant rapporté un problème de santé ont une infection à A (H7N7) confirmée virologiquement. La conjonctivite est la manifestation la plus fréquente (87,64 %), en association avec un syndrome grippal dans 5,6 % des cas.

L'évolution est bénigne dans la quasi-totalité des cas. Un seul cas mortel a été signalé chez un vétérinairevétérinaire présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (Fouchier, Schneeberger et al. 2004 35), similaire à celui des infections graves à virus A (H5N1).

Les études de séroprévalence ont mis en évidence des anticorps spécifiques anti-H7 chez 49% des personnes exposées professionnellement et chez 64% des sujets contacts, et témoignent de l'existence de formes asymptomatiques (Meijer, Valette et al. 2005 65).

Les infections à virus influenza A (H9N2)

Les premiers cas ont été diagnostiqués à Hong Kong, en 1999. Ils concernent deux enfants en bas âge. Les caractéristiques cliniques se résument à un syndrome grippal (fièvre, malaise, manifestations respiratoires hautes) accompagné de troubles gastro-intestinaux (anorexieanorexie, vomissements, douleursdouleurs abdominales, diarrhée). Un autre cas pédiatrique diagnostiqué en 2003, également à Hong Kong, a fait récemment l'objet d'une description (Butt, Smith et al. 2005 17). L'évolution est simple et favorable (Uyeki, Chong et al. 2002 95).

À côté de ces cas cliniques sporadiques s'ajoutent vraisemblablement des infections asymptomatiques ; des actions de surveillance séroépidémiologique ont mis en évidence des anticorps spécifiques dirigés contre le virus A (H9N2) chez des habitants du nord-est et du sud de la république populaire de Chine, et chez des personnes exposées professionnellement aux élevages de volaille à Hong Kong (Cheng, Liu et al. 2002 21) (Peiris, Yuen et al. 1999 76).

Les signes paracliniques

Ils ont été essentiellement étudiés dans les formes graves des infections à virus grippaux A (H5N1).

• Les signes biologiques incluent une leucopénieleucopénie avec lymphopénie, une thrombopéniethrombopénie, une anémieanémie (Wiwanitkit 2005 99), une atteinte de la fonction hépatique avec élévation des transaminases sériques et augmentation des temps de coagulationcoagulation, une atteinte de la fonction rénale avec augmentation de la créatinémie (Chotpitayasunondh, Ungchusak et al. 2005 23) (Beigel, Farrar et al. 2005 11).

Aspects radiographiques de l'atteinte pulmonaire. © Center for disease control and prevention, reproduction et utilisation interdites

• Les signes radiographiques, dans le cas d'atteinte des voies respiratoires basses sont ceux d'une pneumonie ; la radiographieradiographie pulmonaire montre des images d'infiltrats clairsemés, localisés ou diffusdiffus, des infiltrations interstitielles, de distribution lobaire, plurilobaire, unilatérale ou bilatérale.

Au fur et à mesure de l'évolution, les poumonspoumons prennent un aspect en verre dépoli, de façon diffuse et bilatérale. En Thaïlande, le délai d'apparition de ces images a été étudié : il est en moyenne de six jours à compter du début des symptômes (Chotpitayasunondh, Ungchusak et al. 2005 23).

Les pneumothoraxpneumothorax sont rares et plutôt le fait de complications liées à la ventilationventilation artificielle.