« Docteur, j'ai de grosses jambes qui gonflent le soir », par le Dr Mitz

En Europe, il s'agit le plus souvent de lymphœdème primaire ou secondaire, après ablationablation des ganglions lymphatiques au niveau de l'aine, pour des raisons tumorales, par exemple. Un autre diagnostic est le lipœdème, atteinte fréquente et singulière où les tissus gras sont infiltrés et baignés de lymphe en excédent. Mais, en Afrique, il peut s'agir de lymphœdèmes géants, d'origine parasitaire et qui sont de traitement très difficile.

Un historique rapide

Déjà, l'inventeur de la liposuccion dans les années 1980, le Français Yves Gérard Illouz avait signalé l'intérêt de la liposuccion dans les cas d'adipomérie des membres inférieurs, avec une composante lymphœdémateuse. Dans les années 1990, le Français Bernard Pavy et son équipe avaient montré l'intérêt de la liposuccion chez les enfants atteints de lymphœdème congénital, pratiquée à l'hôpital Necker-enfants malades de Paris. Actuellement, c'est le Suédois Hakan Brorson qui est le chantre de la lympho-liposuccion, par opposition aux jeunes équipes asiatiques qui ne jurent que par la microchirurgie lympho-veineuse, beaucoup plus délicate ; mais ces deux techniques peuvent se combiner.

Personnellement, je suis un adepte convaincu de la lympho-liposuccion qui me donne régulièrement des résultats satisfaisants, à condition de savoir répéter l'opération à intervalle régulier, ce qui évidemment est un obstacle pour certains patients, aussi bien à cause de la nécessité d'une ré-opération que des coûts financiers que cela implique aussi.

Comment différencier un lipœdème d’un gonflement lymphatique avant d’opérer ? Quels sont les signes et les symptômes d'un lipœdème ?

• Une augmentation de volumevolume des bras et des jambes sans atteinte des mains et des pieds. L'aspect général ressemble à celui d'une accumulation graisseuse génétique comme on le voit dans les déformations graisseuses du corps. Mais, dans le cas d'un lipœdème, il existe des bourrelets et des saillies douloureuses surtout quand on les touche avec le doigt.
• Les patients signalent des lourdeurs des membres, à la racine des cuisses, des fesses mais aussi des bras, avec une gêne au mouvementmouvement et un complexe psychologique évident.
• Il existe une zone de transition nette, comme un bracelet, qui limite le lipœdème au niveau des mains et des pieds.
• Des bourrelets peuvent atteindre la face antérieure des cuisses, le dessus des genoux, les fesses, les mollets et l'arrière des bras.
• Les patientes signalent qu'elles ont facilement des bleus au moindre choc. Existe-t-il un aspect en peau d'orangepeau d'orange imitant une cellulite disgracieuse ?
• Enfin, le « pincer » de la peau entre deux doigts est pratiquement impossible dans la zone du lipœdème.
• Une maquilleuse, Emmy en 2018, qui présentait cette pathologiepathologie a bien écrit sur son vécu, et son témoignage est fort intéressant. Elle insiste sur l'importance de faire une échographieéchographie Doppler, ou de vérifier le fonctionnement des veines en profondeur et en surface (la recherche de varicesvarices) ; de plus, l'échographie permet d'étudier la répartition en profondeur des graisses suspectes.

Finalement, un lipœdème est plutôt un syndromesyndrome (ensemble de signes cliniques divers caractérisant un état pathologiquepathologique reconnaissable et répandu), mais il n'est pas une vraie maladie. Il apparaît au moment de la pubertépuberté et a tendance à s'aggraver progressivement au fur et à mesure des années qui passent et des événements concernant la silhouette (prise de poids, problèmes hormonaux divers). La prise de conscience la plus fréquente concerne des femmes encore jeunes, dans la trentaine, qui constatent qu'elles sont fines au-dessus du nombril mais très épaisses au niveau des jambes, des chevilleschevilles et parfois même au-dessus du genou jusqu'au bassinbassin.

Qu'est-ce qu’un  lymphœdème?

Un lymphœdème est une accumulation de liquide lymphatiqueliquide lymphatique en dehors des cellules, débordant tout autour, et réalisant une stase lymphatique. Cette inondationinondation ne cesse pas avec des traitements médicamenteux. Le risque principal est l'infection du liquide lymphatique surnageant par un germegerme du type streptocoquestreptocoque, réalisant une lymphangitelymphangite galopante, et créant un « érysipèleérysipèle » avec risque de nécrose cutanée extensive et même d'amputationamputation car le germe sécrète des enzymesenzymes destructeurs.

La préventionprévention antibiotiqueantibiotique s'impose donc au moindre doute par de la pénicillinepénicilline curatrice. Cette accumulation lymphatique augmente en position debout et avec les années ; elle n'est pas liée à des varices bien que l'existence de celles-ci soit un facteur favorisant. Ce qui fait la singularité du lymphœdème, c'est qu'il est le plus souvent unilatéral ou asymétriqueasymétrique, et cela le distingue forcément du lipœdème qui est bilatéral et symétrique.

Quels sont les types de lymphœdèmes à connaître ?

 On distingue deux types de lymphœdème :

• le type 1, ou  lymphœdème primitif,  qui survient  sans cause reconnaissable ou décelable ;
• le type 2, ou lymphœdème secondaire, qui apparaît à la suite d'une infection cutanée ou profonde (rhumatisme articulaire) méconnue, souvent à streptocoques. L'infection bloque les vaisseaux lymphatiques ou engorge et sclérosesclérose les ganglions lymphatiques.

Une autre cause est la suite d'une opération où l'on enlève les ganglions lymphatiques (comme dans le cancer du seincancer du sein), ou bien encore à la suite du blocage des lymphatiques par des vers migrateursmigrateurs, pathologie que l'on rencontre surtout dans les pays d'Afrique. Le lymphœdème est ainsi rarement réversibleréversible, sauf s'il est lié à une compression extrinsèque que l'on peut enlever facilement (tumeurtumeur de l'utérusutérus, par exemple).

L'accumulation continue de la lymphe va entraîner une augmentation du volume des membres, chez l'homme parfois des bourses masculines, dans certaines maladies parasitaires. Petit à petit, les tissus concernés se fibrosent, deviennent durs et douloureux, s'infectant très facilement et entraînant donc dans un cercle vicieux où plus la lymphe se produit, plus le volume augmente et la fibrose tissulaire se densifie.

Qu’est-ce qu'une lipodystrophie graisseuse banale ?

L'immense majorité des patientes qui présentent une déformation de la silhouette est en réalité atteinte d'une lipodystrophie banale, ou adipomérie localisée, comme celle de la culotte de cheval ou de l'excédent de graisse à l'arrière des bras, ou siégeant à l'intérieur des genoux ou des cuisses. C'est le professeur Raymond Vilain qui a décrit en 1990 ces déformations étagées de la silhouette qu'il a appelées stéatomérie ou accumulation anormale de graisse profonde et non superficielle, à certains endroits du corps. Ces déformations sont manifestement génétiques, car on les retrouve souvent dans la lignée mère-fille.

Le traitement en est exclusivement chirurgical, en l'absence actuelle de fiabilité des injections médicamenteuses destinées à faire fondre la graisse, et de la difficulté à traiter plusieurs zones en même temps rapidement. Une autre technique actuellement en vogue est la cryolipolysecryolipolyse (traitement par l'applicationapplication locale de froid) qui ne traite que des zones localisées, imposant un grand nombre de séances, mais utile comme thérapeutique ciblée car non chirurgicale. Comme cette pathologie banale est très bien connue des patientes, nous n'insisterons pas particulièrement dessus.

Grosses jambes ou grosses cuisses : y a-t-il des traitements médicaux efficaces avant la chirurgie ?

Ces traitements médicaux sont plutôt des traitements adjuvantsadjuvants sous forme de massages, très fatigants quand ils sont effectués à la main par des kinésithérapeuteskinésithérapeutes. Souvent, l'assistance d'une machine aide au drainagedrainage lymphatique et à la compression des tissus surchargés d'œdèmesœdèmes. La machine LPG adaptée ou d'autres dispositifs mécanisés de compression-relaxation sont très utiles à condition d'être utilisés à bon escient, avec une périodicité régulière étalée et répétée sur plusieurs mois.

Il existe des dispositifs de compression pneumatiquepneumatique des membres, gaines ou rouleaux voire, comme en Chine, des caissons chauds vaporisant les tissus lymphatiques. Ces traitements seront en fait très intéressants en post-opératoire précoce, puis répétés à intervalles variables.

Des bandages élastiques de force 3 ou 4 sont des moyens simples de pratiquer des auto-compressions chez soi. © Tibanna79, Adobe stock

Le port de vêtements de compression (bas, gaine élastique, collants, etc.) est aussi efficace à condition d'être prolongé longtemps. Il existe un marché de niche de fabrication de ces vêtements « médicaux », très répandus et utiles à condition que les patient(e)s les supportent surtout au début où ils sont toujours trop serrés.

La prévention d'une infection est très importante, les patients doivent être avertis de pouvoir disposer rapidement de pénicilline en cas de l'apparition d'un érysipèle. C'est une infection à streptocoques, germes très pathogènespathogènes à potentiel nécrosant localement, qui peut démarrer depuis une simple excoriationexcoriation qui s'infecte sur le membre gorgé d'œdème. Une précaution utile est de dormir les jambes surélevées, c'est important pour diminuer l'œdème qui apparaît le soir après une journée de travail.

Quelles sont les techniques chirurgicales les plus intéressantes au niveau des résultats ?

 On distingue deux types de techniques très différentes : 

• La liposuccion classique ou ses variantes

Elle est basée sur la création de tunnels dans les tissus infiltrés d'œdème, surtout dans le compartiment sous cutanécutané extra musculaire par de toutes petites cicatricescicatrices. On va introduire une canulecanule métallique perforée qui permet d'aspirer et d'évacuer la lymphe, c'est l'option employée la plus fréquente. Elle n'est que palliative car elle ne guérit pas le problème des vaisseaux lymphatiques bouchés ; de plus, on ignore et on néglige d'identifier précisément à quel niveau ils sont bouchés si on ne pratique pas une lymphographie exploratrice préalable.

Ce dernier examen, pas simple, implique l'injection d'une substance fluorescente ou radio visible, pour imager le siège du blocage lymphatique qui peut parfois être intrapelvien. C'est cette option que nous décrirons essentiellement plus loin.

Résultat à 6 mois après un seul temps de lympho-liposuccion pour lymphœdème chronique. © Dr Mitz, tous droits réservés

Elle consiste à dérouter les vaisseaux lymphatiques obstrués vers des petites veines locales, voire même de transférer les usines ganglionnaires par des techniques raffinées de microchirurgie (on parle de super microchirurgie) pour aider la réorientation de la circulation lymphatique obstruée, c'est l'attitude du Dr Corinne Becker, en 1983, qui, avec le concours d'une anatomiste, le professeur Hidden, a commencé à pratiquer des greffesgreffes complètes de ganglions lymphatiques avec anastomosesanastomoses lymphatico veineuses, micro-artérielles et micro-veineuses. Ce fut une pionnière de la super microchirurgie que j'avais moi-même tentée autrefois à l'hôpital Boucicaut dans les années 1980 sous son impulsion.

Mais ces gestes de microchirurgie ultra fine (au dixième de millimètre en circulation lente et facilement ré-obstructive) ne sont pratiqués que par quelques équipes dans le monde, rompues aux difficultés techniques extrêmes.

Résultat au bout d'1 an après traitement microchirurgical d'un lymphœdème unilatéral. © Dr Mitz, tous droits réservés  

Quelles sont les techniques de liposuccion employées ?

Parmi toutes les techniques de liposuccion qui sont actuellement à la disposition des chirurgiens, la liposuccion classique occupe encore une place très importante. C'est une opération qui doit être pratiquée en milieu bien protégé des microbesmicrobes circulant dans un centre chirurgical validé et aseptique. L'acte opératoire commence par une infiltration de tous les tissus concernés par du sérum physiologiquesérum physiologique, associé à un produit anesthésiantanesthésiant pour diminuer les douleursdouleurs postopératoirespostopératoires, à un peu d'adrénalineadrénaline diluée pour diminuer le saignement, éventuellement à des substances qui gonflent les adipocytesadipocytes pour mieux les aspirer.

C'est donc une opération longue surtout s'il faut opérer les deux côtés, ou plusieurs membres, au cours d'une seule séance opératoire. En réalité, on ne retire pas plus de 4 kgkg de graisse pure et pas plus de deux ou trois litres de lymphe ou de liquide pour ne pas augmenter les pertes sanguines et éviter une transfusiontransfusion post-opératoire. Dans le cas du lymphœdème, une technique plus particulière, qui s'appelle la lympho-liposuccion, consiste à laisser ouvertes les incisions déclives, afin que, durant 2 ou 3 jours, la lymphe continue de s'écouler pour ainsi contribuer à l'affinement du membre. Mais il faudra souvent plusieurs séances séparées de 6 mois à 1 an d'intervalle pour obtenir le meilleur résultat possible dans les cas importants, concernant par exemple un membre inférieur à traiter en entier.

Grosses jambes opérées : quelles suites post-opératoires ?

• Les 7 premiers jours : un traitement anticoagulantanticoagulant efficace est institué pour 14 jours, il se peut que se manifestent quelques douleurs, des hématomes, un gonflement qui réapparaît après 24 h. On peut ainsi voir le résultat qui sera apparent plus tard, au changement des pansements le lendemain matin après l'intervention, puis après le membre regonfle pour quelques mois. Les pansements compressifs absorbants seront changés seulement si nécessaire, le port des vêtements de compression (gaine, collants, etc.) est encouragé tout du long des journées et des nuits.
• La 2^e semaine : les douleurs sont devenues bien supportables, le membre reste gonflé, une fatigue notable doit être surmontée car la reprise de la marche est nécessaire pour éviter les accidentsaccidents veineux de stase redoutés, de type phlébitephlébite ou pire, embolie pulmonaireembolie pulmonaire.
• Après 6 semaines : une consultation de contrôle évalue l'état général et local et on peut noter un début de dégonflement de haut en bas, puis les activités professionnelles, ludiques et intimes peuvent être reprises sans risque à ce stade.
• Après 4 mois : l'état général et local est grandement amélioré, puis on vérifie la symétrie obtenue en cas d'intervention bilatérale et le niveau général des progrès de volume et de formes.
• Après 1 an : c'est le moment opportun pour décider d'une retouche ou d'une réfection de l'opération si une récidiverécidive ou une insuffisance de résultat est apparue.

Grosses jambes opérées, quelles sont les complications possibles ?

• infection post-opératoire ;
• hémorragies veineuses post-opératoires ;
• irrégularités de surface ;
• insuffisance de résultat ;
• douleurs résiduelles.

Au final, la chirurgie n’est pas définitive ni anodine

Mais la lympho-liposuccion offre une alternative d'aider chirurgicalement, dans tout centre habilité, les patient(e)s présentant un lymphœdème des membres -- gros bras après cancer du sein, grosses jambes avec lymphœdème congénital ou secondaire, lipœdème bilatéral -- qui ne doivent plus être laissé(e)s à l'abandon. Une chirurgiechirurgie de réduction par des techniques adaptées de la liposuccion peut grandement aider et ce, en association avec les progrès de la super microchirurgie lymphatique, encore réservée dans quelques centres hyperspécialisés.

Les grandes excisionsexcisions cutanées et tissulaires pour soulager la vie quotidienne que l'on faisait autrefois -- mais au prix d'affreuses mutilations -- ont vécu... Place à une chirurgie plus conservatrice même s'il faut renouveler de temps en temps les actes opératoires.