Les facteurs psychologiques et sociaux qui s'opposent au sevrage tabagique

La dépendance est ressentie par la société comme un phénomène complexe. Ainsi le Petit Larousse la définit-il comme un "besoin impérieux de continuer d'absorber une substance afin de chasser l'état de malaise somatiquesomatique ou psychique dû au sevragesevrage et lié à des facteurs chimiques, à des facteurs psychologiques et sociaux complexes".

• Si le facteur chimique, lié principalement (ou exclusivement) à la nicotinenicotine, est essentiel pour expliquer la dépendance et la difficulté de s'en affranchir à court terme, les autres facteurs sont également importants, en particulier pour s'affranchir à long terme du tabac.

• Les facteurs environnementaux, sociaux et économiques expliquent grandement le tabagisme, sa persistance et les freins à son arrêt. Le tabagisme n'est pas seulement un acte individuel, c'est aussi un comportement social. La société et l'environnement peuvent pousser les jeunes à commencer à fumer et les adultes à poursuivre leur consommation tabagique, constituant ainsi des freins importants au sevrage tabagique.

• Nous envisagerons successivement ces différents facteurs, en décrivant comment ils constituent des freins au sevrage et comment les combattre.

• Rôle de la société

La dépendance sociale est liée aux sociétés, aux groupes d'individus auxquels le fumeur appartient, et à ses relations avec ses proches.

L'étude de l'épidémiologie de l'installation du tabagisme puis de sa régression dans les sociétés montrent combien sont importantes les sociétés nationales pour favoriser l'initiation du tabagisme chez ses membres, ou au contraire les conduire à quitter le tabagisme.

Dans tous les pays, le tabagisme s'est installé d'abord chez les hommes adultes, puis chez les femmes, puis chez les enfants et régresse dans l'ordre inverse un peu plus d'un siècle plus tard. Ainsi, dans tous les pays développés, l'épidémieépidémie tabagique a atteint son apogée chez les hommes et est en régression chez les femmes L'apogée est atteinte aux USA, mais pas encore en France où le tabagisme des femmes augmente toujours et chez les enfants, la croissance du tabagisme persiste. En Asie, le tabagisme est stable chez les hommes et en forte poussée chez les femmes. En Afrique, l'épidémie tabagique ne fait que commencer, les femmes fument peu et la croissance est particulièrement forte chez les hommes.

Toutes les actions conduites vers les groupes et les sociétés sont donc importantes en terme de préventionprévention du tabagisme et d'aide à l'arrêt, que ce soit la publicité directe ou indirecte qui favorise le tabagisme ou les mesures de prévention qui le diminuent. En France, la loi Evin de 1991-1992 (1) est malgré ses imperfections un formidable succès ayant conduit à une diminution de 10 % du tabagisme (2). La suppression de la publicité, les messages sanitaires apposés sur les paquetspaquets de cigarettes, l'inversion de la "normalité" qui place la "normalité" vers le non-fumeur et "l'exception" vers le fumeur, et l'augmentation des prix (autorisée par la sortie du tabac de l'Indice des prix) ont été et demeurent efficaces.

• Rôle des groupes sociaux

A l'échelon d'une société nationale, les groupes sociaux modifient leur comportement tabagique à des vitesses différentes.

Ainsi en France, c'est dans les populations intellectuelles que le tabagisme s'est installé au siècle dernier, précédant les populations ouvrières. Actuellement, la diminution du tabagisme est plus forte chez les intellectuels que chez les ouvriers. Certains groupes font de "la résistancerésistance". Ainsi, les milieux psychiatriques (soignants et soignés) restent particulièrement tabagiques. La "normalité" reste d'être fumeur. Cet état de fait est un frein considérable au sevrage de chacun des individus. Toute mesure changeant progressivement les mentalités dans ce milieu, sans les brusquer, est un préalable très utile voire quasi indispensable à la décision de l'arrêt individuel du tabac. Il est très difficile de quitter le tabac dans un groupe social où 70 % des sujets de ce groupe sont fumeurs.

Du fait de l'évolution des esprits et des lois, l'image sociale du fumeur a été profondément modifiée ces dernières années dans l'opinion des adultes. Le nombre d'anciens fumeurs augmente rapidement en France. Ces mesures et ces campagnes antitabac, si elles sont trop agressives font courir le risque d'un effet inverse entraînant une opposition chez les adolescents et chez certains adultes.

• Rôle de l'entourage immédia

L'initiation du tabagisme répond à différents facteurs :

Il peut s'agir de l'imitation d'un ami, d'un professeur, d'un parent, ou à l'opposé d'une opposition à un parent, à un professeur à son patron, etc...

Les attitudes d'imitation s'estompent le plus souvent avec le temps pour faire place à une "occupation utile".

Le besoin de communication est en partie comblé par le fait de fumer. Le tabac permet d'engager le dialogue, en demandant du feu ou en proposant une cigarette pour se donner une contenance.

• Rôle des facteurs psychologiques

L'interaction des facteurs est complexe, ils sont engendrés par les habitudes sociales, au delà de leurs caractères gestuels et rituels :

- Les espoirs déçus ou les frustrations d'une jeunesse qui passe d'un âge psychologique à l'autre, pousse à la marginalité et à l'usage de tout ce qui est prohibé et réprouvé par la société et ce qui la détruit.

- Le tabac inhibe certaines fonctions du cerveaucerveau en créant des effets parasympathiques comme la réduction de l'anxiété, l'illusion d'être en face des portesportes entrouvertes de l'imagination. Le tabac est utilisé en tant qu'outil psychologique dans le contrôle de l'éveil et de l'humeur. Le fait de fumer provoque chez le fumeur une sensation de bien être et est un moyen de venir à bout des angoisses et du stressstress.

- Le tabac consommé par habitude crée une seconde nature acquise par la répétition fréquente de l'acte de fumer et la gestuelle quasi rituelle qui l'entoure.

- Le tabac provoque une identification aux modèles proches de son état, par mimétismemimétisme et par rapport à l'influence exercée par les amis du même groupe ; si bien qu'une stratigraphie sociale peut être identifiée à travers les affinités professionnelles des tabagiques par rapport à la similitude des situations confrontées.

Chez les adultes, quand les dangers sanitaires deviennent connus ou même vécus, le tabac peut être un comportement quasi-suicidaire que traduit si bien Jacob Balde en 1931 quand il dit : "Existe-t-il une différence entre un fumeur et quelqu'un qui désire se suicider, sinon que l'un met plus de temps à se tuer que l'autre ?"

Tableau II : ce que disent les fumeurs selon une étude d'Ikard.

Certains facteurs psychologiques ne poussent pas à fumer mais s'opposent au sevrage (6). Ainsi, la peur de prendre du poids est un des facteurs important de réticence de sevrage tabagique. Ce facteur doit être pris en compte, en particulier chez les femmes, dès avant le sevrage tabagique, en abordant le sujet d'une part, en donnant des conseils simples, voire en demandant en parallèle au sevrage une prise en charge diététique.

• Comment s'affranchir de la dépendance tabagique

Pour s'affranchir du tabagisme, il faut avoir l'idée de s'arrêter, puis faire mûrir le désir de s'arrêter, puis enfin passer à l'acte d'arrêt et le conduire jusqu'au sevrage complet. Les facteurs positifs et négatifs pouvant jouer un rôle dans ce long cheminement sont variés (tableau II).

Tableau II : les facteurs positifs et négatifs du sevrage tabagique.