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La cataractecataracte est la principale cause de cécité au monde. En raison de l'augmentation de l'espérance de vieespérance de vie, elle est le premier motif d'intervention chirurgicale chez les personnes de plus de 65 ans des pays industrialisés.
En France, environ 400 000 opérations de la cataracte ont lieu chaque année. La cataracte la plus fréquente est liée à l'âge.
La cataracte ou l'opacification partielle ou totale du cristallin
L'opacification du cristallin entraîne une baisse progressive de la vue. Le seul traitement est une intervention chirurgicale. Bien que la plupart des cataractes se déclarent après 60-70 ans, des sujets plus jeunes (40 ans) peuvent être atteints : on parle alors de cataracte présénile, par opposition à la cataracte sénile due à l'âge.
Vous pourrez lire dans ce dossier toutes les informations à savoir sur les symptômessymptômes de cette maladie, connaître l'anatomieanatomie de l'œil, les causes et les différents types de cataracte, l'opération chirurgicale - seul traitement efficace connu à ce jour - et les précautions post-opératoires à ne pas négliger.
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Symptômes de la cataracte
Le malade atteint de cataracte observe avant tout une baisse progressive de sa vision. Au début de la maladie, l'acuité visuelleacuité visuelle du patient se dégrade pour ce qui est de la vision lointaine, alors que la vision de près reste plutôt bonne. On parle alors de « myopiemyopie cristallinienne » ou de « myopie d'indice ».
Une autre caractéristique de la cataracte est la photophobie. Le malade est ébloui par la lumière du soleil. Lors de la conduite de nuit, il voit des halos autour des phares de voiturevoiture.
La cataracte : une perception modifiée des couleurs
Enfin, le malade a la sensation qu'un voile ou un brouillardbrouillard gêne sa vue. La perception des couleurs est généralement modifiée, seuls les rouges et les orangés sont bien perçus. Des peintres célèbres (Auguste Renoir, Claude Monet) ont été touchés par la cataracte. Ceci peut se percevoir en comparant des tableaux réalisés aux différentes périodes de leur vie. Lorsque le peintre est atteint de cataracte, les couleurs froides comme le bleu disparaissent au profit du rouge et de l'orange.
Anatomie de l'œil
L'œilœil est un système optique composé de milieux transparents protégés par des enveloppes. La cataracte correspond à une opacification du cristallin.
Trois enveloppes sont emboîtées de l'extérieur vers l'intérieur
- la sclérotique, une enveloppe blanche résistante. Vers l'avant, la sclérotique devient transparente et bombée : c'est la cornée ;
- la choroïdechoroïde, de couleur noire, qui tapisse l'intérieur de la sclérotique, sauf au niveau de la cornée. Vers l'avant, la choroïde forme l'iris, coloré, qui a une ouverture : la pupille, dont le diamètre varie en fonction de la lumière ;
- la rétinerétine, la membrane la plus interne de l'œil, qui se prolonge par le nerfnerf optique. L'image se forme sur la rétine et est inversée. La rétine comprend des photorécepteurs (cônescônes pour la vision des couleurs et bâtonnetsbâtonnets pour la vision en faible intensité lumineuse). La rétine est riche en vaisseaux sanguins. Le point aveugle est une zone dépourvue de photorécepteurs, tandis que la fovéafovéa correspond à la région de la rétine où l'acuité visuelle est la meilleure.
Les milieux transparents jouent le rôle d'une lentillelentille convergente. Ils sont au nombre de quatre : la cornée, le cristallin, l'humeur aqueuse et l'humeur vitrée.
Le cristallin de l'œil malade
Le cristallin est une lentille transparente et élastique de forme biconvexe. Sa convexité peut varier grâce à de petits muscles et permettre la vision rapprochée : c'est l'accommodation, qui réalise la mise au point sur la rétine.
Le cristallin n'est pas irrigué, il reçoit ses nutrimentsnutriments de l'humeur aqueuse. Un cristallin normal comprend ainsi un noyau central de fibres protéiques entouré d'une enveloppe transparente et élastique : la capsule.
Quand le cristallin perd de sa transparence
Chez une personne atteinte de cataracte, le cristallin a perdu de sa transparencetransparence. Il devient alors brun, voire noir ou blanc. On peut l'observer à l'œil nu dans la pupille du malade. La cataracte touche les deux yeux, mais souvent de façon asymétriqueasymétrique. Lorsque le cristallin est atteint de cataracte, il y a une diffraction des rayons lumineux. Cette diffraction conduit à l'éblouissement.
Cataracte, les différents types
Lors de l'examen réalisé par un ophtalmologiste, il est possible de distinguer les différents types de cataracte.
Les trois types de cataracte :
- la cataracte nucléaire touche le centre du noyau cristallin qui devient opaque et jaune-orangé. Il s'agit d'une cataracte due au vieillissement, et dont l'évolution est lente ;
- la cataracte sous-capsulaire concerne généralement des personnes plus jeunes, diabétiques ou très myopes. L'évolution est beaucoup plus rapide. Cette cataracte est due à de petites opacités irrégulières en regard de la capsule,
- la cataracte corticale est caractérisée par une opacité des couches corticales antérieures et postérieures du cristallin. Un fond de l'œil permet d'examiner l'état de la rétine et donc de déterminer si une certaine acuité visuelle peut être récupérée après une intervention chirurgicale.
Complications de la cataracte
Une cataracte non-traitée peut donner lieu à des complications, telles que le glaucome par augmentation du volume du cristallin par exemple. Si la capsule est altérée, les protéinesprotéines du cristallin peuvent sortir et provoquer ainsi des inflammationsinflammations : c'est l'uvéiteuvéite.
La cataracte, les différentes causes
Le vieillissement est la principale cause de la cataracte, mais d'autres facteurs peuvent intervenir.
Le vieillissement
Le cristallin embryonnaire se construit par couches successives, comparables à celles d'un oignonoignon. Cette évolution du cristallin se poursuit tout au long de la vie. Au fur et à mesure que son épaisseur augmente, le cristallin devient de moins en moins souple. Comme les protéines du noyau central ne se renouvellent pas, elles s'accumulent et conduisent à l'opacification du cristallin.
L'exposition au soleil
Une étude menée en France dans le Sud, près de Sète (étude Pola, voir Focus recherche) a montré que le risque de développer une cataracte est triplé pour les personnes vivant dans les régions les plus ensoleillées. Par conséquent, une bonne protection des yeux contre le soleil est nécessaire tout au long de la vie pour prévenir la cataracte. Parmi les rayonnements solairesrayonnements solaires, ce sont les UV qui semblent provoquer des cataractes. Comme la couche d'ozonecouche d'ozone filtre les rayonnements ultravioletsultraviolets, un grand nombre de cataractes pourraient être générées par un trou dans la couche d'ozonetrou dans la couche d'ozone. De même, les soudeurssoudeurs qui sont exposés à des intensités lumineuses élevées voient leur risque de développer une cataracte augmenté.
L'alimentation
L'absorptionabsorption excessive d'alcoolalcool, le diabète sucrédiabète sucré et l'obésité constituent des facteurs de risquefacteurs de risque de développer une cataracte. De plus, l'étude Pola a montré récemment que deux caroténoïdescaroténoïdes, la zéaxanthine et la lutéine, ont un effet protecteur contre la cataracte.
La cataracte congénitale
La cataracte congénitale touche l'enfant. Un à six enfants sur 10.000 qui naissent sont atteints de cataracte. Dans un tiers des cas, il s'agit d'une maladie héréditairemaladie héréditaire. En 2003, 13 gènesgènes avaient été identifiés. La majorité de ces gènes codent pour les cristallines (protéines représentant 90 % des protéines du cristallin) et les connexines (protéines des jonctions gapgap).
Lorsqu'elle n'est pas héréditaire, la maladie peut être causée par une infection contractée par la mère au cours de la grossessegrossesse. Un ou deux yeux peuvent être touchés, de façon plus ou moins grave. Il peut s'agir de simples taches sur le cristallin ou d'une cataracte blanche laissant à peine passer les rayons lumineux. On parle alors de leucocorie, car la pupille est blanche.
Autres facteurs
Un traumatisme oculaireoculaire peut conduire, des mois ou des années plus tard au développement de la cataracte de l'œil. Une inflammation ou d'autres affections de l'œil peuvent générer une cataracte. Le tabagisme et l'hypertension artériellehypertension artérielle constituent également des facteurs de risque. Certains traitements à base de cortisonecortisone peuvent provoquer une cataracte.
Opération de la cataracte : traitement chirurgical
La chirurgiechirurgie est le seul traitement efficace de la cataracte. En attente de l'opération de la cataracte, le malade peut se voir prescrire des verresverres correcteurs pour compenser la baisse de son acuité visuelle.
Des conseils alimentaires peuvent également être prodigués, notamment pour permettre un apport suffisant en vitaminesvitamines.
Histoire de la chirurgie de la cataracte
Dès l'Antiquité, des opérations de la cataracte ont été effectuées. Elles consistaient à abaisser le cristallin à l'aide d'une aiguille introduite dans l'œil. Les rayons lumineux bloqués par un cristallin opaque pouvaient à nouveau atteindre la rétine. Le malade, aveugle avant l'opération, récupérait une vision floue des objets.
À partir du XVIIIe siècle, la technique s'est améliorée par l'extraction du cristallin. Seul le noyau du cristallin était retiré : on parle d'une ablationablation extracapsulaire. Au XIXe siècle, la cocaïne est utilisée pour anesthésieranesthésier le patient lors de l'opération. Au XXe siècle, l'ablation intracapsulaire, c'est-à-dire de la totalité du cristallin, se développe. Aujourd'hui, l'opération consiste à réaliser une ablation extracapsulaire qui permet de conserver en partie la capsule.
Déroulement de l'opération de la cataracte
L'opération se déroule sous anesthésieanesthésie locale, sous un microscopemicroscope opératoire. La phacoémulsification permet d'éviter les larges incisions dans la cornée, grâce à l'utilisation des ultrasonsultrasons. Une incision de seulement trois millimètres est réalisée pour introduire une sonde qui émet des ultrasons. La sonde vibre à une fréquencefréquence de 60.000 mouvementsmouvements par minute, ce qui conduit à pulvériser le noyau du cristallin. Les fragments sont aspirés, puis le sac capsulaire est nettoyé. Un nouveau cristallin (implantimplant) est déposé dans la capsule. L'intervention ne dure que de 10 à 20 minutes et le patient peut rentrer chez lui quelques heures après l'opération.
Caractéristiques des implants
L'implant est réalisé dans un matériaumatériau souple comme l'acrylique ou la siliconesilicone. Des mesures réalisées sur l'œil avant l'opération permettent de choisir le bon implant. Celui-ci doit restaurer la vision de loin. Les implants monofocaux permettent la vision de loin, mais pas l'accommodation. Il existe également des implants à optiques multifocales qui restaurent non seulement la vision de loin, mais aussi celle de près. Cependant, ces implants multifocaux sont plutôt proposés aux sujets les plus jeunes. Ils nécessitent un bon état de la rétine et une bonne capacité d'adaptation du cerveau, car celui-ci va recevoir en même temps des informations concernant la vision de près et de loin. De plus, les implants multifocaux conduisent à une baisse de la sensibilité dans la vision de nuit, avec notamment la présence de halos nocturnesnocturnes.
Risques et complications liés à l'opération de la cataracte
L'opération de la cataracte est un acte chirurgical qui comme toute opération présente des risques. Cependant, ceux-ci sont faibles. Les complications les plus fréquentes sont :
- les inflammations ;
- le déplacement de l'implant ;
- les infections (d'où les traitements antibiotiquesantibiotiques prescrits avant et après l'opération). Soignées rapidement, les infections peuvent disparaître sans qu'il n'y ait de séquellesséquelles ;
- les hémorragies ;
- l'œdèmeœdème de la cornée, qui disparaît généralement assez vite ;
- le décollement de la rétinedécollement de la rétine, notamment dans les cas de myopie.
Si le patient est diabétiquediabétique, les risques de complications infectieuses sont plus élevés. Plusieurs mois avant l'intervention chirurgicale, le diabète doit être stabilisé. Des patients très âgés, même centenaires, peuvent se faire opérer de la cataracte.
Opération de la cataracte : avant et après
Quand faut-il prendre la décision d'opérer ? Tout dépend de la gêne ressentie par le patient, de son acuité visuelle et de son activité.
Il faut opérer quand le patient voit sa vision baisser au point de limiter ses activités (lecture...). Il vaut mieux opérer avant que le patient n'arrête ses activités, mais l'âge importe peu. Ainsi, une personne active ayant besoin de conduire son véhicule aura plus besoin de se faire opérer qu'une personne se plaignant peu de ses troubles.
Quelles précautions faut-il prendre après l'opération de la cataracte ?
Le patient peut reprendre une activité normale, lire, regarder la télévision, conduire si son acuité visuelle le permet et même prendre l'avion. Juste après l'intervention chirurgicale, un collyre est prescrit. Il contient des antibiotiques pour prévenir les risques d'infections, et des anti-inflammatoiresanti-inflammatoires pour limiter la réaction inflammatoire. Pendant les semaines qui suivent l'opération, le patient doit éviter de se frotter l'œil opéré ou d'introduire de l'eau dans son œil. Le port de lunettes de soleil est fortement conseillé.
Des complications sont-elles possibles ?
Les complications sont très rares (trois cas pour 1.000 opérations environ) et peuvent être traitées précocement. Une douleurdouleur exceptionnelle peut être causée par une inflammation aiguë ou par une infection. Si l'acuité visuelle se dégrade au lieu de s'améliorer après l'opération, le patient doit consulter. Cela peut être dû à un œdème transitoire.
La cataracte peut-elle réapparaître après l'opération ?
Quand le cristallin a été retiré de sa capsule, il ne peut pas se reformer. Cependant, les cellules qui sont restées dans le sac capsulaire peuvent proliférer sur l'implant et sur la capsule postérieure. Un nouveau voile peut se créer. On parle alors de cataracte secondaire. L'acuité visuelle de l'œil opéré diminue. Il est possible d'ouvrir la capsule avec un laser Yag, ce qui permet de restaurer la vision.
Focus recherche : les résultats de l'étude Pola (pathologies oculaires liées à l'âge)
Cécile Delcourt chargée de recherche dans l'unité Inserm « Épidémiologie, et Biostatistiques » de Bordeaux nous avait expliqué les résultats de l'étude épidémiologique Pola sur les maladies oculaires liées à l'âge.
En quoi consistait l'étude Pola ?
Cécile Delcourt : C'est une étude qui a été menée chez les habitants de la ville de Sète. On cherchait à évaluer des facteurs de risque des maladies oculaires, comme la DMLA (dégénérescence maculairedégénérescence maculaire liée à l'âge) et la cataracte. En ce qui concerne la cataracte, nous avons confirmé les facteurs de risque connus comme le diabète, le tabagisme ou l'utilisation de corticoïdescorticoïdes oraux. Nous avons aussi montré la relation entre l'exposition au soleil et le risque de cataracte. Nos analyses montrent que les UV augmentent le risque de cataracte d'un facteur 3, si on compare des personnes ayant vécu 30 ans en Afrique du Nord à d'autres ayant résidé dans le Nord de la France.
Comment les UV conduisent-ils à une cataracte ?
Cécile Delcourt : Le cristallin est transparent grâce à une organisation rigoureuse des protéines. Les UV sont les ondes les plus énergétiques du rayonnement lumineux. Ils conduisent à la formation de radicaux libresradicaux libres qui peuvent atteindre les protéines du cristallin. Les réactions chimiquesréactions chimiques qui ont lieu conduisent à l'agrégation des protéines du cristallin, qui perdent leur organisation et entraînent une opacification du cristallin. Il y a une relation directe entre l'agrégation des protéines et la perte de transparence.
Les résultats de l'étude Pola portent aussi sur les caroténoïdes. Quel est leur rôle dans l'œil ?
Cécile Delcourt : Il existe beaucoup de caroténoïdes dans notre alimentation, mais seulement deux, la lutéine et la zéaxanthine, atteignent l'œil. Dans le cristallin, ils ont un rôle de fixation de la lumière bleuelumière bleue. Ces caroténoïdes évitent la formation de radicaux libres et les neutralisent : ce sont des antioxydantsantioxydants. Nous avons montré que les personnes ayant des niveaux sanguins élevés de ces caroténoïdes avaient moins de risque de cataracte. On trouve ces caroténoïdes dans les légumes verts (épinardsépinards, salade, brocolisbrocolis, chou), dans les fruits et légumes orangés (orange, melonmelon, potironpotiron), ainsi que dans l'œuf.
Quels sont les autres projets ?
Cécile Delcourt : L'étude Pola est terminée sur le terrain et l'unité de recherche qui l'a menée à Montpellier a fermé. À Bordeaux, nous travaillons sur le projet Alienor (Antioxydants, LipidesLipides Essentiels, Nutrition et maladies Oculaires) et évaluons l'influence des antioxydants plus généraux (oméga 3oméga 3, vitamines Avitamines A, C, E, séléniumsélénium) dans le risque de DMLA et de glaucome, mais aussi pour la cataracte.
Propos recueillis en 2008.
La cataracte, l'œil : pour en savoir plus
Sites InternetInternet, ouvrages et articles pour en savoir plus sur l'œil et ses pathologiespathologies.
Sites Internet
- BlogBlog d'une guide de Giverny : http://givernews.com/
- Site de l'OMSOMS, article sur la cataracte : Blindness and vision impairment
- Société française d'ophtalmologieophtalmologie : http://www.sfo.asso.fr/
- Cataracte info service : http://www.cataracte-info-service.fr
- Site internet de Damien Gatinel, spécialiste de la chirurgie de l'œil : http://www.gatinel.com/
- L'ophtalmologie : http://www.ophtalmologie.fr/
Ouvrages
- Cataracte : guide à l'usage des patients et de leur entourage, C. Baudouin et D. Félix, 2008, Bash.
- Chirurgie de la cataracte, L. Laroche, D. A. Lebuisson et M. Montard, 1996, Elsevier Masson.
- L'opération de la cataracte, H. Robin et M. Maidenberg, 2001, Elsevier Masson.
- La cataracte, Y. Pouliquen, 1990, Hermann.
- La nouvelle chirurgie de l'œil, Y. Bokobza, 2005, Odile Jacob.
Articles scientifiques
- Light exposure and the risk of cortical, nuclear and posterior subcapsular cataracts: the POLA study, C. Delcourt, I. Carrière, A. Ponton-Sanchez, A.Lacroux, M-J Covacho, L. Papoz, et le groupe d'étude POLA, 2000, Archives of Ophtalmology, pages 385-392.
- Plasma lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for age-related maculopathy and cataract: the POLA Study, C. Delcourt, I. Carriere, M. Delage, P. Barberger-Gateau and W. Schalch, 2006, Investigative Ophtalmology & Visual Science, pages 2329-2335.
- Transmission génétiquegénétique de la cataracte congénitale, 2003, F. Beby, L. Morle, L. Michon, M. Bozon, P. Edery, C. Burillon, Ph. Denis, Journal français d'ophtalmologie, pages 400-408.
