Paludisme : efficacité des monothérapies au Cameroun

L'apparition depuis les années 1980 de formes parasitaires résistantes aux traitements antipaludéens préconisés dans les pays d'Afrique, remet en question les stratégies déployées pour lutter contre le paludisme dans ces zones d'endémie. Au Cameroun, où le suivi de l'évolution des résistancesrésistances est rendu complexe par la diversité des paysages et des climatsclimats, des chercheurs de l'IRDIRD et de l'OCEAC (Organisation de Coordination pour la lutte contre les endémies en Afrique Centrale) ont comparé, entre 1999 et 2004, l'efficacité de trois monothérapies usuelles (chloroquine, amodiaquine et sulfadoxinepyriméthamine) chez des enfants de douze localités du pays. Le traitement à l'amodiaquine est apparu comme le plus efficace. Combiné aux antipaludéens les plus récents (les dérivés de l'artémisinine), il pourrait permettre d'endiguer l'apparition de nouvelles résistances. Par ailleurs, l'utilisation de marqueurs moléculaires pour évaluer le degré de résistance aux traitements, plus pratique et plus rapide que les analyses cliniques classiques, s'est révélée bien adaptée au contexte épidémiologique du Cameroun.

Le paludisme, qui concerne environ 600 millions de personnes dans le monde, est la plus répandue des maladies parasitaires transmissibles. L'agent responsable est un parasiteparasite microscopique du genre Plasmodium, l'espèceespèce P. falciparum provoquant la forme la plus grave de cette maladie.

Dans les pays d'Afrique où le paludisme est endémiqueendémique, on assiste depuis les années 1980 à l'apparition de formes parasitaires résistantes aux traitements les plus courants, à base de chloroquine notamment. Le suivi de l'ampleur et de la distribution de ces résistances est donc apparu nécessaire, afin de prévoir l'introduction de traitements combinés (bithérapies) pour lutter contre la maladie.

Dans cet objectif, des chercheurs de l'IRD et de l'OCEAC, en collaboration avec le Ministère de la Santé Publique camerounais, ont évalué l'efficacité des traitements antipaludéens les plus répandus au Cameroun. Dans ce pays, en raison de la grande diversité de paysages et de climats, les schémas de transmission du Plasmodium par les moustiquesmoustiques diffèrent suivant les régions, ce qui rend difficile le suivi de l'évolution des résistances.

Les chercheurs ont déterminé la réponse de jeunes enfants malades, issus de douze localités camerounaises, à trois monothérapies différentes : deux préconisées habituellement en première intention au Cameroun (la chloroquine et l'amodiaquine) et une délivrée en seconde intention (la sulfadoxine-pyriméthamine).

L'inefficacité de la chloroquine s'est rapidement confirmée, avec une très forte proportion d'échec thérapeutique (48,6 % en moyenne), plus importante au sud qu'au nord du pays, impliquant de rectifier au plus tôt le traitement des enfants concernés.

Cette substance ne constitue donc plus un traitement fiable au Cameroun aujourd'hui, ce qui justifie son retrait de la vente par les autorités sanitaires du pays (en 2002). En revanche, l'amodiaquine et, dans une moindre mesure, la sulfadoxine-pyriméthamine demeurent des traitements efficaces, avec de faibles taux d'échec thérapeutique (respectivement 7,3% et 9,9% en moyenne) obtenus sur l'ensemble des sites étudiés.

Afin d'éviter l'extension de nouvelles résistances, ces traitements doivent cependant être combinés aux thérapiesthérapies les plus récentes utilisant les dérivés de l'artémisinine, pour lesquels il n'existe aujourd'hui aucune forme de résistance. L'amodiaquine, qui est généralement administrée dès les premiers symptômessymptômes du paludisme, semble constituer la meilleure candidate à ces associations thérapeutiques.

La série d'étude a été réalisée entre 1999 et 2004, suivant un protocoleprotocole établi par l'OMS (Organisation mondiale de la santéOrganisation mondiale de la santé), qui préconise un examen clinique et des analyses de sang de chaque patient, régulièrement, pendant 14 jours.

Ce protocole permet de prendre en compte l'ensemble des facteurs régissant l'interaction entre le parasite et son hôte (l'immunité acquiseimmunité acquise, la pharmacocinétique, la synergiesynergie entre composés, ainsi que le degré de chimiorésistance du Plasmodium, notamment). Mais il s'est avéré long et délicat à mettre en place au Cameroun, où la transmission ne s'effectue pas partout au même rythme. Face à ces contraintes, les chercheurs ont fait appel aux marqueurs moléculaires, rapides et pratiques à utiliser pour évaluer les résistances. À partir des échantillons de sang prélevés dans les différents sites étudiés, ils ont évalué le degré de résistance à la pyriméthamine, l'un des composants de la sulfadoxinepyriméthamine.

La séquence d'un gènegène particulier du Plasmodium (dhfr, gène de la dihydrofolate réductase) a été analysée, afin d'y rechercher les mutations ponctuelles qui confèrent au parasite sa résistance à cette substance. La proportion de souches de Plasmodium mutantes dans les échantillons traduit ainsi directement l'étendue de la résistance.

La cartographie de la résistance à la pyriméthamine a ensuite pu être réalisée en fonction de la fréquence de souches mutantes résistantes et du nombre de mutations relevées. Les données obtenues, telles que la proportion de ces souches résistantes observées plus faible au nord qu'au sud du Cameroun, viennent compléter les résultats des études cliniquesétudes cliniques. Les chercheurs ont, depuis, initié des travaux similaires portant en particulier sur le gène de résistance à la sulfadoxine, l'autre composant du mélange sulfadoxine-pyriméthamine.

L'approche moléculaire, adaptée au contexte épidémiologique varié du Cameroun, constitue donc un outil intéressant pour suivre l'évolution des résistances aux monothérapies et, ainsi, améliorer les stratégies de lutte contre le paludisme.