Si la stigmatisation persiste envers les personnes obèses ou en surpoids au sein de la société, les scientifiques qui travaillent sur les causes de cette maladie éminemment complexe découvrent un peu plus chaque jour qu'elle ne relève pas d'un manque de volonté. Dans la majorité des cas, c'est un agrégat de facteurs complexes, souvent génétiques, qui en est à l'origine. Revenons un peu sur ce que les sciences du vivant ont pu mettre en évidence sur ce sujet ces dernières années.
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Rappelez-vous cette campagne très récente de publicité de la chaîne de salle de sport Vita Liberté. Elle mettait en scène une femme avec le slogan suivant : « Vous êtes grosse et moche ? Payez 19 euros 90 et soyez seulement moche ! » L'objectif de cet article n'est pas de s'attarder sur le caractère stigmatisant de ce slogan, qui semble assez évident. C'est autre chose que j'aimerais vous faire remarquer avec cet exemple. L'affiche de Vita Liberté sous-entend qu'en souscrivant un abonnement chez eux, il sera possible de perdre du poids. Nous avons là, en 2015, un relent du célèbre « manger moins, bouger plus », résonnant comme la recette miracle contre l'obésité.
Si les effets de l'activité physiquephysique sur la santé et sur la perte de poids sont bien documentés, il n'en reste pas moins que s'investir durablement dans un sport n'est pas qu'une question de choix. En effet, certains gènes peuvent influencer le plaisir que nous allons prendre à pratiquer une activité physique. C'est un fait parfaitement illustré dans la nouvelle Eugène de Greg Egan où un médecin propose à des parents d'influencer le plaisir que ressentira leur enfant en pratiquant une activité physique en modifiant quelques gènes. Aussi, notre milieu social de même que notre zone géographique détermine l'accès à une pratique sportive. Pourtant, les gènes qui influencent fortement la survenue de l'obésité semblent agir au niveau de la régulation de l'appétit. Une récente revue de la littérature parue dans Nature Genetics revient sur la découverte des gènes jusqu'à la compréhension des voies métaboliques associées.
L'obésité en quelques chiffres
La revue nous rappelle tout d'abord plusieurs chiffres essentiels. 39 % de la population mondiale est actuellement en surpoids et 12 % est obèse. Cette prévalence a triplé depuis les années 1975. Si elle tend à se stabiliser dans les pays développés, elle croît dangereusement dans les pays en voie de développement. L'augmentation de l'obésité infantile est également alarmante en passant de 1 % en 1975 à 7 % en 2016. Enfin, les auteurs soulignent, en citant des études qui ont suivi des jumeaux, que l'obésité semble plus ou moins héréditaire : de 40 à 70 %. De fait, on ne choisit pas de devenir obèse. Notre génétique et notre environnement déterminent en grande partie la maladie.
De l'obésité aux obésités
L'obésité est le nom générique pour définir la situation dans laquelle l'indice de masse corporelleindice de masse corporelle (IMC) d'un individu est supérieur à 30 kgkg/m2. Si l'IMC est un outil clinique rapide, il peut générer énormément de faux positifs et ne dit rien sur les causes de la maladie. En revanche, l'approche génétique permet de discriminer les différentes formes d'obésité et leur physiopathologie. Premièrement, il faut faire la différence entre les obésités monogéniques dont une seule mutation d'un seul gène suffit à engendrer la maladie aux obésités polygéniques qui correspond à une accumulation de variants prédisposant à l'obésité au sein du génomegénome.
Les formes polygéniques sont les plus répandues actuellement et on cerne beaucoup mieux les mécanismes biochimiques que ces mutations altèrent : « les obésités monogéniques et polygéniques sont, pour la très grande majorité, reliées à des altérations au niveau du système nerveux centralsystème nerveux central », précise Amélie Bonnefond, directrice de recherche Inserm du laboratoire GénomiqueGénomique intégrative et modélisationmodélisation des maladies métaboliques à Lille. Le commentaire de la spécialiste est bien corroboré par la revue.
En effet, la plupart des gènes associés à l'obésité s'expriment au sein du système nerveux. Une voie métabolique est extrêmement bien étudiée par les chercheurs du domaine étant donné son importance dans la survenue de l'obésité : la voie leptineleptine-mélanocortine. « Cette voie métabolique régit la faim via différents mécanismes biochimiques. Les patients qui sont atteints de mutation génétique qui l'altère n'ont pas de sensation de satiété. Par conséquent, la régulation de la prise alimentaire est extrêmement difficile pour eux », détaille Amélie Bonnefond.
Des projets cliniques en cours
S'il existe autant d'obésités qu'il existe de mutations génétiques associées à cette maladie, on ne peut espérer une prise en charge adéquate sans savoir de quel type d'obésité souffre le patient. En France, l'identification du génome pour discriminer les différents types d'obésité voit peu à peu le jour : « C'est un projet en cours de développement chez les patients souffrant d'obésité monogénique en coordination avec l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière. On essaie de séquencer systématiquement le génome de ces patients car à l'heure actuelle, la prise en charge de ces patients est insuffisante, pointe du doigt la spécialiste avant de conclure, on dispose de traitements pharmacologiques efficaces contre ce type d'obésité, le diagnosticdiagnostic est donc d'une importance cruciale. » Amélie Bonnefond fait référence ici au Setmelanotide, un médicament cité dans la revue susmentionnée. On y apprend qu'après un an d'injection régulière dans des essais cliniquesessais cliniques de phase 3, les patients atteints d'une forme particulière d'obésité perdent en moyenne 25,6 % de leur poids initial et 80 % atteignent une perte de poids de 10 %. Quant aux effets néfastes, ils semblent mineurs : hyperpigmentation, nausées et érections intempestives. Rien de comparable aux désastres que peut causer la chirurgie bariatriquechirurgie bariatrique chez ces patients.
Gène et taille d'effet
Dans la course à la détection et à l'identification des gènes associés à l'obésité subsiste une importante question : une progression dans la découverte des gènes impliqués pourra-t-elle nous aider à réduire significativement, par exemple de 50 %, la prévalence actuelle de l'obésité ? La réponse à cette question est que cela dépend de la taille d'effet de chaque gène identifié. Notre experte détaille ce point : « Actuellement, les études se concentrent sur le dépistagedépistage de variants génétiques fréquent en partant du postulatpostulat que chaque variant prédispose un peu plus à la maladie. Pourtant, lorsqu'on fait des modélisations, on remarque que plusieurs hypothèses alternatives peuvent être envisagées. Par exemple, certaines mutations rares peuvent être impliquées dans les formes polygéniques de l'obésité. Seulement, le gène en question aura une taille d'effet plus importante que les autres. »
Au-delà de la génétique
Si notre génome peut nous prédisposer à devenir obèse, l'environnement est son complice. Dans la littérature, on parle d'environnement obésogène. Les aliments que l'on ingère et l'activité physique que nous faisons peuvent avoir un effet rétroactif positif sur l'expression de nos gènes. C'est le cas avec le gène Fat Mass and Obesity associated protein (FTO) dont les études montrent que le mode de vie peut réduire son effet sur l'obésité de 30 à 40 %. D'autres pistes sont à explorer, comme les nudges tels que les notations alimentaires pour amener les individus à faire de meilleurs choix au supermarché même si chaque nudge pris isolément a probablement une faible taille d'effet au niveau individuel. Enfin, il faudrait probablement que la stigmatisation envers les personnes obèses cesse une bonne fois pour toutes. À moins d'adhérer à une philosophie de l'esprit dualiste (qui postule que l'esprit est d'une autre nature que le corps, donc immatériel), notre volonté n'est pas désincarnée et indépendante de notre environnement social, de notre neurobiologie et finalement de notre génome.
